핵심 포인트

• ① PBM 등장 — 정산 대행. 소비자·약국·보험사가 처방전 정산 절차로 복잡해지자, 이 업무를 대행하는 PBM(파머시 베네핏 매니저)이 등장했다.
• ② PBM의 보험 영업 확장. PBM이 정산 데이터를 축적하며 기업 고객 대상 보험 영업까지 사업을 확장했다.
• ③ PBM의 포뮬러리 작성 권한 획득. 1990년대 신약 급증으로 보험사 적자가 심해지자 보험사가 PBM에 조사를 의뢰했고, 그 결과 보험이 커버할 약 목록인 '포뮬러리'를 PBM이 제작하게 됐다. 여기가 병목이다 — 포뮬러리에 들어간 약만 보험 커버가 되므로 포뮬러리에서 빠지면 그 약을 소비자가 사 먹지 않게 되는 구조 — PBM이 어떤 약이 시장에서 팔릴지 결정하는 권한을 가지게 됐다.
• ④ 제약사→PBM 리베이트 흐름. PBM이 포뮬러리를 무기로 제약사에 약값 할인을 요구하면, 제약사는 정가는 소폭만 깎고 나머지를 리베이트로 PBM에 뒤로 지급한다.
• ⑤ PBM의 메디케어·메디케이드 확장. PBM은 고령층 대상 공적 보험(메디케이드·메디케어)에서는 국가가 약값을 대신 내준다는 점을 이용해 약값을 낮추기보다 리베이트를 더 받는 쪽으로 방향을 틀었다. 그만큼 일반 소비자의 약값과 보험료가 올랐다.
• ⑥ PBM-보험사 계열화 및 시장 장악. 상위 3개 PBM 업체가 시장의 80%를 장악했고, 이들이 모두 계열 보험사를 보유해 PBM과 보험사가 한 회사에서 약값을 좌지우지한다. 여기가 병목이다 — 상위 3개 PBM이 시장 80%를 점유하고 계열 보험사를 함께 소유해 약값 결정력을 독점한다.
  선 회사 — 유나이티드헬스 — 보험사와 PBM을 동시에 보유한 세계적 회사 중 하나. 워런 버핏이 매수
• ⑦ PBM의 특수의약품 유통 진입. PBM이 도매상 영역까지 확장해 항암제 등 고가 특수의약품 유통을 직접 시작했다.

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